Krankenvollversicherung

Grundsätzliche Unterschiede zwischen GKV und PKV.

 

Die Beitragssituation in der GKV.

Eines der großen Probleme in Deutschland ist der demografische Wandel.

Im Umlageverfahren der GKV werden die Einnahmen direkt für die Leistungsausgaben verwendet, es werden keine Rückstellungen für das Alter gebildet. Die höheren Kosten der Älteren müssen dabei von den Jüngeren mitfinanziert werden. Es wird keine Vorsorge für die demografische Entwicklung getroffen.

 

Die Beitragshöhe richtet sich in der GKV nach dem Einkommen. Die gesetzlichen Krankenkassen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert; seit 2010 können sie auch insolvent gehen.

 

Die PKV bildet Rückstellungen für Ihre Versicherten.

In der PKV sorgt jede Generation für die höheren Kosten im Alter vor, da die Beiträge nach dem Kapitaldeckungsverfahren berechnet werden. Dabei werden die über die gesamte Versicherungsdauer zu erwartenden Kosten im Beitrag bereits berücksichtigt. In jungen Jahren werden so durch einen Sparanteil Alterungsrückstellungen aufgebaut, die zur Finanzierung der höheren Ausgaben im Alter dienen. Daher ist für die Beitragshöhe der gewählte Tarif sowie Alter und Gesundheitszustand zu Beginn der Versicherung maßgeblich.

 

Die privaten Krankenversicherungsgesellschaften in Deutschland werden entweder als Aktiengesellschaft oder wie z.B. die HALLESCHE als Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) geführt. Dabei orientiert sich vor allem die Rechtsform VVaG stark an den Interessen der Versicherten, da diese Eigentümer der Gesellschaft sind und Überschüsse nicht an Aktionäre ausgeschüttet werden, sondern den Mitgliedern zugute kommen.

 

GKV: Leistungen nach »Wirtschaftlichkeitsgebot«. PKV: Leistungen nach »allen Regeln der Kunst«.
§ 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V § 1 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vergütung darf der Arzt nur für Leistungen erechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderliche sind.
→ Keine Wahlfreiheit:
Den Umfang der Leistungen bestimmt weitestgehend der Gesetzgeber.
→ Wahlfreiheit:
Den Umfang der Leistungen bestimmen Sie selbst
→ Per Gesetz müssen sie »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich« sein. → Sie sichern dich Leistungen nach den »Regeln der ärztlichen Kunst « …
→ Ein Plus an medizinischer Leistung kann nur über private Zusatzversicherungen erreicht werden. → … und damit Versorgung auf hohem Niveau.

 

In der GKV unterliegen Ärzte den Budgetbestimmungen.

Nicht selten erleben gesetzlich Versicherte, dass am Ende eines Quartals von ihrer Arztpraxis außer in Notfällen keine Termine mehr angenommen werden. Im Hintergrund steht dabei oft, dass die niedergelassenen Ärzte zusammen nur ein gedeckeltes Gesamtbudget von den Kassen erhalten und unter sich aufteilen müssen.

 

Rationierung der Behandlung - § 87b (2) SGB V:

Es müssen Regelungen getroffen werden, »die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers (…) übermäßig ausgedehnt wird.«

 

So gibt es für jede Praxis ein »Regelleistungsvolumen«, das sich aus einer Art Standardvergütung pro Patient (z.B. für Hausärzte rund 40 € im Quartal) und einer maximalen Patientenzahl zusammensetzt. Für darüber hinausgehende Leistungen wird nur noch ein Teil der normalen Vergütung gezahlt. Lediglich einige Leistungen, wie beispielsweise die Brustkrebsvorsorge, sind davon ausgenommen.

 

Rationierung der Medikamente - § 106 (5a) SGB V:

»Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 vom Hundert hat der Vertragsarzt (…) den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten«.

 

Auch das Volumen an Arzneimitteln und Heilmitteln wird jährlich festgelegt und budgetiert. Liegen ärztliche Verordnungen mehr als 25% über dem Budget, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten begründet ist, müssen die Ärzte den Mehrbetrag ab dem zweiten Überschreiten selbst bezahlen.

 

Die PKV bietet Ärzten Therapie- und Verordnungsfreiheit.

Alle ärztlichen Honorare für Ihre Behandlung als Privatpatient sind in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) geregelt. Abhängig von der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen Ihrer individuellen Behandlung kann ein erhöhter Gebührensatz abgerechnet werden. Er ist damit wesentlich flexibler, z.B. um auf Ihr persönliches Krankheitsbild, Ihre Bedürfnisse und Wünsche einzugehen.

 

Grundsätzliche Unterschiede zwischen GKV und PKV.

 

  GKV PKV
Im Krankenhaus    
Krankenhausleistungen Behandlung ohne Mehrkosten nur in einem der zwei nächst erreichbaren zugelassenen Krankenhäuser Je nach Tarif frei wählbar, in der Regel freie Wahl unter allen Krankenhäusern.
  Behandlung durch Belegarzt oder Dienst habenden Arzt Je nach Tarif freie Arztwahl (auch Spezialist/Chefarzt)
  In der Regel Mehrbettzimmer Je nach Tarif Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer
  Zuzahlung von 10€/Tag bis max. 28 Tage/Jahr Keine Zuzahlung
Beim Arzt    
Ambulante ärztliche Behandlung Behandlung ausschließlich durch Ärzte mit Kassenzulassung Freie Arztwahl
Fahrten zum Arzt Nur in zwingend medizinisch notwendigen Fällen, nur nach Genehmigung; Zuzahlung 10%, mind. 5€ bis max. 10€. Je nach Tarif, z. B. auch bei Gehunfähigkeit
Vorsorge-untersuchungen Auf gesetzlich festgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen ( auch auf Alter) beschränkt Je nach Tarif, auch außerhalb gesetzlicher Programme
Arznei- und Verbandmittel Soweit nicht von Verordnung ausgeschlossen; Zuzahlung 10%, mind. 5€, max. 10€ Erstattung in tariflich gewählter Höhe
Heilmittel Zuzahlung von 10% plus 10% Rezeptgebühr Erstattung in tariflich gewählter Höhe
Hilfsmittel Zuzahlungen zu allen Hilfsmitteln von 10% mind. 5€, max. 10€; nur in allgemein gebräuchlicher Ausführung Je nach Tarif in der Regel bei medizinischer Notwendigkeit ohne Einschränkung auf einen engen Hilfsmittelkatalog
Sehhilfen Keine Leistungen, Ausnahme: Personen mit schweren Sehbeeinträchtigungen und Kinder In tariflich gewählter Höhe mitversichert
Augen-Lasern Keine Leistungen für Lasik-Behandlungen Je nach Tarif mitversichert
Heilpraktiker Keine Leistungen Je nach Tarif mitversichert
Beim Zahnarzt:    
Zahnärztliche Behandlung Einfache Versorgungsform, z.B. Amalgam, Kunststoff-Füllungen im Frontzahnbereich Keine Beschränkung auf einfache Versorgungsformen;
Zahnersatz Befundbezogene Festzuschüsse (50% bis 65% der einfachsten Versorgungsform), vorherige Genehmigung der Heil- und Kostenpläne durch die Kasse Keine Beschränkung auf einfache Versorgungsformen. Erstattung in tariflicher Höhe
Weitere Leistungen:    
Ausland Keine Leistungen; Ausnahme: EU-Länder und Länder mit Sozialversicherungsabkommen; teilweise hohe Eigenbeteiligung Je nach Tarif frei wählbar, z.B. weltweiter Versicherungsschutz bei einem vorübergehenden Aufenthalt
Rücktransport aus dem Ausland Keine Leistung Je nach Tarif frei wählbar, z.B. erstattungsfähig, soweit es sich um Reisemehrkosten handelt; auch Überführung oder Bestattung im Ausland
Krankentagegeld Krankengeld schließt Absicherungslücke nicht vollständig, endet nach 78 Wochen Individuelle Absicherung des monatlichen Nettoeinkommens möglich
Zuzahlungen / Selbstbehalte Zuzahlungen bis 2% des Jahresbrutto-einkommens des Haushaltes möglich Bei chronisch Kranken bis 1%, dies gilt ab Jahrgang 1972 nur bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen Je nach Tarif individuell wählbar
Beitragsrück-erstattung Nur im Rahmen von speziellen Wahltarifen Bei Leistungsfreiheit Beitragsrückerstattung bis zu mehreren Monatsbeiträgen möglich

 

Leistungsentwicklung in der GKV und PKV.

 

Die Krankenversicherungsbeiträge steigen in beiden Systemen u.a. aufgrund des medizinischen Fortschritts und der steigenden Lebenserwartung. Gleichzeitig wurden in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch zahlreiche Reformgesetze die Eigenbeteiligungen für die Versicherten sukzessive erhöht. Diese greifen vor allem im höheren Lebensalter, in dem chronische Krankheiten tendenziell deutlich zunehmen.

 

Das Leistungsniveau der GKV ist abhängig vom Gesetzgeber.

Noch vor weniger als 10 Jahren erhielten gesetzlich Versicherte z.B. Leistungen für Brillen. Heute sieht die Welt anders aus, denn vertraglich garantierte Leistungen kennt das gesetzliche System nicht. Die Leistungen werden durch den Gesetzgeber bestimmt und wurden immer wieder durch Reformgesetze geändert.

 

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Die Leistungen in der PKV sind individuell und vertraglich garantiert.

Als Privatversicherter können Sie durch die richtige Tarifwahl Ihren Versicherungsschutz exakt an Ihren Bedürfnissen ausrichten. Sie bestimmen selbst, welche Leistungen Sie wünschen oder brauchen: sei es die Chefarztbehandlung im Krankenhaus, seien es Sehhilfen, Heilpraktiker-leistungen oder vieles mehr.

Diese Leistungen sind vertraglich garantiert. Sie können nicht willkürlich durch den Versicherer gekürzt werden.

Dabei haben Sie grundsätzlich die freie Wahl zwischen allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern sowie Kassen- und Privatärzten. Da in der PKV das Kostenerstattungsprinzip gilt, erhalten Sie für alle Leistungen eine Rechnung, die Sie selbst überprüfen können und die Grundlage für die Leistungserstattung Ihrer Krankenversicherung ist. So begegnen Sie Ihrem Arzt »auf Augenhöhe« - eigenverantwortlich und unabhängig.

 

Quelle: HALLESCHE Krankenversicherung

 

 

 

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